Yakın zamanda çıkarılması beklenen 2009 yılı sağlık uygulama tebliği mevcut aksaklıkların giderilmesi için olması gerektiğini düşündüğümüz öneriler.

Ö N E R İ  – 1

 Hastalardan alınabilecek ilave ücretin sınırının kaldırılması ya da belirlenmiş olan yüzdelik dilimin baz alınacağı tutarların yükseltilmesi özel sektörün faaliyetlerini devam ettirebilmesi açısından zorunludur. Mevcut tutarlar üzerinden faaliyete doğru ve kaliteli bir şekilde devam etmek özel sektör için mümkün değildir. Hastadan alınan fark ücretinin mevcut listede yer alan fiyatlar üzerinden %30 ile sınırlandırılması maliyetleri karşılar durumda değildir. Bu nedenle SUT fiyatları revize edilmeli ve fark ücreti sınırı Bakanlar Kurulu yetkisi dahilinde olan %100’e çıkarılmalıdır.

Ö N E R İ  – 2

 Acil  servislerde sunulan sağlık hizmetleri, Yoğun bakım hizmetleri, Kanser tedavisi, Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri de mevcut fiyatlarla fark alınmadan yapılabilecek durumda değildir. Mevcut fiyatlar maliyetlerin altında kalmaktadır. Bu nedenle acil olarak bu fiyatların yükseltilmesi gerekmektedir. Ayrıca fark almadan yapılan işlemlerde eğer ki bir tasarruf yapılacaksa bu tasarruf herkes üzerinden yapılmalıdır. Şöyle ki bu tasarruflara bir teşvik olmalıdır. Örneğin; fark almadan yapılan işlemler vergiden muaf tutulabilir, hazine tarafından sübvanse edilebilir ya da yine fark almadan yapılan işlemlerin fiyatları fark alarak yapılan işlemlerle kıyaslanarak gerçek maliyetleri karşılayacak hale getirilmelidir.

Ö N E R İ  – 3

 Mevcut tebliğ eki listeler tamamen kamu hastanelerine yönelik hazırlanmış listelerdir. Etkili bir maliyet analizi olmadan düzenlenmiştir. Kamu hastanelerinde yapılan her işlemde sarf edilen emeğin yada diğer giderlerin karşılığını devlet karşılamaktadır. Kendi kendine sübvanse etmektedir. Özel sektör ise mevcut giderlerinin tamamını kendisi karşılamaktadır. Mevcut tebliğ eki listelere bakıldığında her işlem kaleminde emek faktörü göz ardı edilmiştir. Doktorun yatan hastasını takip etmesi, onun bütün sorumluluğunu taşıması, gerekli tedaviye bütün riskleri üzerine alarak karar verip uygulamaktadır. Fakat bütün bunlara karşılık doktor adına tek bir kalem bile işlem mevcut değildir. Bu nedenle hastaya ayrılan süreler azalmaktadır, hastaların bekleme süreleri artmaktadır, kişiye özel hizmet etkinliğini yitirmekte ve yetersiz bir hizmet anlayışı hakim olmaktadır. Bu durum da en çok gerçekten hizmete ihtiyaç duyulan hastalara zarar verecektir. İş gücünün karşılığını alamayan hekimlerde ya mesleği terk edecek ya da pasifize olacaklardır.  Bu nedenle listeler yeniden gözden geçirilerek mevcut listelerdeki emek faktörü eksikliği giderilmelidir. Özel sektör ile Kamu sektörü aynı liste üzerinden işlem yapmaya zorlanmamalıdır.

Ö N E R İ  – 4

 Pahalı olan laboratuar işlemlerinin paket fiyatlara dahil olması basit hastalığı olan hastalar için sorun teşkil etmemekte ancak bu tür tahliller daha çok önemli hastalıklarda istendiğinden dolayı paket fiyat maliyetleri karşılamadığı için yapılmamakta ve hastalar zarar görmektedir. Bu nedenle laboratuar işlemlerinin mutlaka paket dışına çıkarılması gerekir. Laboratuar işlemleri paket dışına çıkarılsa dahi yine fiyatlarında revize edilmesi gereklidir.  Ultrasonografi çekimleri de paket fiyata dahil olarak kabul edilmektedir. Doktor emeği gerektiren bu gibi işlemler paket içinde olduğu sürece ihtiyacı olan bir çok hasta için maliyetleri şişirdiği gerekçesiyle yapılamamaktadır. Aynı nedenlerle ultrasonların da paket dışına çıkarılması mutlaka düşünülmelidir. SUT`ta ultrasonografiye ortalama 11 YTL verilmektedir. Ultrason paket dışına çıkarılsa bile bu fiyatlarla radyoloji uzmanının bu işlemi yapması kesinlikle anlamlı değildir.
 Örneğin ; Özel hastanede çalışan bir radyoloji uzmanı günde ortalama 20 ultrasonografi işlemi yapabilir. Özel hastanelerde devlet hastanelerinde olduğu gibi çok yoğun hasta akışı ve kapasitesi söz konusu değildir, bu nedenle bu sayının daha yukarıya çıkması da mümkün olamamaktadır. Özel hastanelerde çalışan radyoloji uzmanları ortalama net 9000-10000 YTL maaşla çalışmakta olup, hastaneye maliyeti 15000 YTL`yi bulmaktadır. Bir doktorun yıllık ortalamada ayda 20 gün çalıştığı düşünülürse bu doktorun yapabileceği ciro ayda 4400 YTL olarak karşımıza çıkar. Sınırsız sayıda hastanın doktor kapısında ultrason sırası beklediğini farz eder ve doktorun hiçbir kalite endişesi yaşamadan işlem yaptığını düşünürsek günde en fazla 40 ultrason yapılabilir. Bu durumda da ortalama aylık ciro 8800 YTL olur. Bu doktoru çalıştıran hastanenin doktoru ayrıca 6200 YTL daha sübvanse ederek 15000 YTL`lik maliyeti karşılaması gerekir. İşte bu nedenlerle ihtiyacı olan hastalara bir çok özel hastanede ultrason yapılmamakta ve sonuçta zarar gören hasta olmaktadır. Fiyatların mutlaka revize edilmesi gerekmektedir.
 Renkli Doppler ultrasonografiler için de durum yukarıdaki örnekten farklı değildir. Çünkü renkli Doppler çekimlerinin fiyat tarifesi ultrasonografi çekimlerinin yaklaşık 2 katıdır, ancak 2 ultrasonun çekildiği sürede 1 renkli Doppler çekilememektedir.

 Kemik dansitometresi ve eforlu EKG işlemleri de pakete dahildir,. Aynı gerekçelerle sistem dışına çıkartılmaları uygun olacaktır. Bu gibi işlemlerin pakete dahil olması ve paket dışına çıkarılsa bile fiyatlarının maliyetleri dahi karşılayamayacak düzeyde olması, paket işlemlerin iptal gerekçesinde de olduğu gibi hastaların sağlığını korumaktan çok, zarar görmelerine neden olmaktadır. Bunu cezasını ise hastalar sağlıklarını kaybederek, SGK da daha fazla mali yük altına girerek ödemektedir.

Ö N E R İ  – 5

 Mevcut sistemde EK-10/C listesinde yer alan işlemlerde kullanılan ilaç ve malzemeler hariç diğer ilaç ve tıbbi malzemelerin fatura edilememektedir.  Muayene olmuş olan bir hastaya poliklinikte herhangi bir ilaç uygulaması yapılması durumunda bu ilacın ücreti de tıpkı tahlil ve tetkiklerde olması beklendiği gibi ayrıca fatura edilebilmelidir.

Ö N E R İ  – 6

 Özel hastanelere başvuran hastalara düzenlenmiş reçeteler için eczaneler aracılığıyla tahsil edilen tutar hastaları özel hastanelerden uzaklaştırmaya yönelik bir çalışma durumundadır. 5510 sayılı Genel Sağlık Sigortası kanununda belirtilen esaslara göre uygulanması gereken katılım payı tutarı da bu şekilde olmayıp yine bu şekilde bir kurum ayırım da söz konusu değildir. Bu durum aynı zamanda vatandaşlarında ciddi tepkisini çekmiş, sağlıkta dönüşüm programı ile elde edilen hasta-vatandaş memnuniyeti adeta bir çırpıda unutulmuştur. Bu nedenle 10 YTL katılım bedeli acilen devlet hastaneleri için belirlenen katılım bedeli sınırına (3YTL) çekilmelidir. Böylece cezalandırıcı olmayan, caydırıcı ve adil bir katılım bedeli elde edilmiş olur.

Ö N E R İ  – 7

 EK-9’daki bir işlemin yapılması durumunda EK-10/B’de yer alan tutarın faturalandırılmaması tanı koyulması ve tedavi uygulanmasını bir bütün olarak var saymaktadır. Hastanın tanı koyma adına yapılmış olan muayenesini tanıya dayalı olarak yapılacak ameliyatın-müdahalenin içinde saymak sağlık kuruluşları için kabul edilemez bir durumdur. Tanı koyulmamış bir hastanın tedavi edilmesi mümkün olamayacağı için bu iki işlemin ayrı ayrı fatura edilebilmesi gerekmektedir.

Ö N E R İ  – 8

 Hastanın aynı gün içinde aynı sağlık kurumunda farklı branşlara farklı şikayetler ile başvurması halinde ilk muayenesinin EK-10/B, diğerlerinin EK-8 üzerinden fatura edilmesi de tutarlı bir uygulama değildir. Hastanın şikayetleri farklı, koyulan tanılar farklı, muayene olduğu branşlar farklı, bu nedenle her muayenenin ayrı ayrı değerlendirilerek EK-10/B listesinde bulunan tutarlar üzerinden fatura edilmesi uygun olacaktır.

Ö N E R İ  – 9

 SUT eki EK-9 ve EK-8 listesinde mevcut olan hizmetlerden yalnızca belirli bir-iki branş üzerinde (Örn. Kardiyovasküler Cerrahi, Tüp bebek) çeşitli düzeltme yollarına başvurulmuştur. Yapılacak fiyat değişikliği belirli bir-iki branş üzerinde değil genel liste üzerinde gerçekleştirilmelidir. Fiyatları değistirilen paket işlemlerin bir çoğu sayısal olarak az yapılmakta olan ameliyatları kapsamakta olup, SGK`ya getirebileceği yük minimum düzeydedir. Ancak sayısı az olmayıp paket fiyatın artırılması şeklindeki Ö N E R İ ler ise zorunluluktan kaynaklanmaktadır.

Ö N E R İ  – 10

 İstisnai sağlık hizmeti çok kısıtlı tutulabileceği gibi çok geniş bir kapsama da oturtulabilir. Kısıtlı tutulması SGK`nın yükünü oldukça arttıracaktır, geniş tutulması ise tam aksine SGK için önemli bir tasarruf ortaya çıkarılmasını sağlayacaktır. SGK adına sürdürülebilir bir sağlık hizmeti sunumu için listenin geniş tutulması şarttır. Bu listenin daraltılması son dönemde sağlık harcaması artmış olan SGK bütçesini daha da zora sokacağı gibi, bu listenin dar tutulması ile özel hastanelerin 3 kata kadar fark alması engelleneceğinden özel hastanelerin bütçeleri de çok zorlanacaktır. Kamu hastaneleri için ise bu liste çok fazla önem arz etmemektedir. Örneğin ; Mevcut durumda doğum ve sezaryeni SGK ödemektedir. Halbuki hastaların bir kısmı ağrısız doğum (epidural doğum) veya sezaryen talep etmektedir. Böyle bir durumda ağrısız doğumun istisnai sağlık hizmetleri listesine alınması, SGK`nın özel hastanelere ödemekte olduğu toplam doğum sayısının belirli bir kısmının bu Alana kayması anlamına gelir. Bu da SGK için tasarruf demektir.

Ö N E R İ  – 11

 Özel hastanelerin maliyetleri birbirlerine çok büyük farklılıklar göstermektedir. Bütün hastanelerin aynı kategoride düşünülmesi doğru değildir. Mevcut SUT`ta kamu hastaneleri sınıflandırılmışken, özel hastaneler sınıflandırılmamış, kamu hastanelerinin sınıflandırma sistemi içerisine dahil edilmişlerdir. Özel hastaneleri sınıflandırmak için herkesin kabul edeceği bir sınıflandırma sistemini kısa sürede oluşturmak zordur. Ancak geçiş donemi için SUT`ta halen mevcut olan kamu hastaneleri sınıflandırma tablosundaki H3, H4, H5 tanımının değiştirilmesi ile soruna geçici bir çözüm üretilebilir.

Ö N E R İ  – 12

 SUT`ta tanımlı olmayan işlemlerin SGK`lı hastalara yapılması durumunda bu işlem bedelinin SGK`lı hastalar tarafından ödenmesine herhangi bir engel konulmamalıdır. Listede varolmayan bir işlem hiçbir şekilde SGK’ya fatura edilemeyeceğinden dolayı bu işlemin yapılması halinde ücretinin hastadan alınabilme yola açık olmalıdır.

Ö N E R İ  – 13

 Son aylarda enerji ve doğalgaza yapılan zamlar ve SUT fiyatlarının 2 yıldır artırılmadığı dikkate alındığında özel hastanelerin oluşan maliyetlerin altından kalkması oldukça zor gözükmektedir. SUT fiyatları 2007 ve 2008 yıllarında Türkiye’de var olan enflasyon oranına ters orantılı bir şekilde düzenlenmiştir. Son 5 yılın SUT fiyatlarına bakıldığında tarifelerde artış değil, önemli ölçüde azalma olduğu görülmektedir. Özel hastaneler artan maliyetleri vatandaştan aldığı farklar ile karşılamakta iken, maliyeti yüksek olan hastaneler %30 sınırlaması ile önemli bir darboğaza itilmiştir. 2007 yılından beri SUT fiyatları değişmemiş olup, yeni düzenlenecek SUT fiyatlarına hiç olmazsa enflasyon oranları yansıtılmalıdır.
Özel sektörün 2004 yılından beri paket fiyatların enflasyon kadar bile artırılmadan bugünkü hale gelişini kabul etmesinin tek sebebi, kamu bütçesini göz önünde bulundurmaları ve hastalardan fark alma özgürlükleri idi.

Ö N E R İ  – 14

 Özel hastanelere SGK kapsamına çıkmaları durumunda branş bazında sözleşme hakkı verilebilir. Böylece anlaşma yapılmayan branşlarda SGK ödeme yapmayacaktır. Bu da SGK için yeni bir tasarruf anlamına gelecek ve SGK`nın yükünü azaltacaktır.
SGK ile mali sözleşme yapılmaması durumunda ise sözleşme yapmayan merkezlere başvuran hastaların mağdur olmaması adına yapılan işlemlere ait tutar hastanece hastalardan talep edilerek, sözleşmeli merkezlere uygulanan fiyat listesi üzerinden %70’lik bir oranda SGK tarafından hastaya ödenmesi uygun olacaktır. Ya da SGK ile idari bir sözleşme yapılarak hastadan alınan bir vekalet ile hastane tarafından gerekli indirim hastaya yapılarak bu %70’lik ödemenin ilgili merkeze ödenmesinin yolu açık tutulmalıdır.

Ö N E R İ  – 15

 Ana branşlar dışında olmak koşulu ile, yarı zamanlı olarak çalışan hekimlerin tam zamanlı hekim olmaksızın da hasta bakabilmeleri ve bu branşın ruhsatının iptal edilmemesi sağlanmalıdır. Ayrıca, ruhsatlandırılmış bir hastanede hekimin işten ayrılması ruhsatın iptalini zorunlu kılmamalıdır. Hekimin ayrılması halinde hasta kabulü zorunlu olarak duracak olduğundan, yeni bir hekim başladığında hasta kabulüne yeniden başlanabilmeli, tekrar ruhsatlandırma prosedürüne gerek olmamalıdır.

Ö N E R İ  – 16

 Acil bir hasta geldiğinde ve hastaya müdahale yada ameliyat yapılması gerektiğinde zaman zaman hastaya kan takılma gerekliliği doğmaktadır. Kan miktarı zaman zaman 5 – 10 üniteyi bulmakta yada aşmaktadır. Bu durumda kanın mevcut tebliğe göre hastane tarafından temin edilmesi gereklilliği mevcuttur. Hastane tarafından Kızılay ya da başka kurumlar kan temini için aranarak her zaman kan bulunamamaktadır. Bulunsa bile gerekli miktara ulaşılamamaktadır. Bu durumda hastanın hayati tehlikesinin giderilmesi için hasta yakınlarıda kan aramaya başlamaktadırlar doğal olarak. Hasta yakınlarının bulduğu kana karşılık aldıkları fatura ile sigortaya gitmeleri halinde sözleşme gereği yüksek miktarlarda cezai işlem uygulanmaktadır. Doktor bu durumda ceza gelecek diye hasta yakınlarının kan bulma isteğini kabul edememekte, başka bir merkezden de kan temini yapılamamaktadır ve sonuç olarak hasta mağdur olmaktadır. Doktorun zihninde bir yandan hasta hayatı varken bir yandan da ceza korkusu mevcut olmaktadır. Bu durumda hem doktorun işini gereği gibi yapmasına engel olmakta hem de hastaların mağdur olmasına sebep olmaktadır. Bu durumunda hasta yakınlarının kan temin etmesine müsaade edilerek aşılması gerekmektedir.